Рынок или государственное распределение ресурсов здравоохранения. Распределение ресурсов в здравоохранении. Ресурсы пациентов с краткосрочной госпитализацией. Проблемы распределения ресурсов на макроуровне
Распределение услуг здравоохранения
Обществу приходится решать два основных вопроса: какую долю наших редких ресурсов мы отдадим на здравоохранение и какой тип лечения мы выберем? Для ответа на эти вопросы нам необходима система распределения (или принятия решения). Существует три возможности: свободный рынок, командная система, смешанная экономика.
В условиях рыночной экономики принимается решение о размещении ресурсов здравоохранения в соответствии с изменением покупательной способности потребителей. В основу командной модели будет положен принцип планирования размещения ресурсов здравоохранения в соответствии с какой-то заранее определенной потребностью. Смешанная система сочетает элементы свободного рынка с элементами командной модели. Для того чтобы определить, какая из этих систем является наиболее приемлемой в каждом данном случае, нам необходимо оценить функционирование системы распределения.
Экономисты используют два основных критерия. Первый - это эффективность. Создает ли система эффективное размещение (то, которое расположено на линии ГПВ)? Если размещение является эффективным, это означает, что экономика производит именно то количество и тот тип медицинских услуг, которые необходимы обществу (в данном случае имеет место распределительная эффективность, или эффективность по Парето), хотя определенная точка на линии ГПВ отражает до некоторой степени предпочтения общества. Например, если бы общество предпочло операции по пересадке бедра другим операциям, то экономика достигла бы (эффективной) точки С, а не (эффективной) точки В на рисунке 2.2. Также, если экономика функционирует на линии ГПВ, то она производит медицинские услуги с минимально возможными издержками (имеет место производственная эффективность) В последующих главах книги мы представим экономический анализ рынков и в этой связи рассмотрим точный способ определения распределительной эффективности (глава 3) и способ оценки распределительной и производственной эффективности рынков (главы 7, 8 и 9).
Второй критерий, используемый экономистами, - справедливость. В данном случае нас интересует, справедлива ли система распределения. Это, разумеется, нормативный вопрос, поскольку решение зависит от оценочного суждения. Между тем это проблема очень важна для правительств многих стран, когда они рассматривают распределение медицинских услуг. Например, часто утверждалось, что идея социальной справедливости была важнейшей для лейбористского правительства, когда оно создало Национальную систему здравоохранения в Великобритании в 1948 г. Концепцию справедливости трудно анализировать, но для упрощения мы сделаем различие между горизонтальной и вертикальной справедливостью.
Горизонтальная справедливость связана с равным удовлетворением равнозначной потребности. Это означает, что, если система распределения медицинских услуг справедлива, она должна лечить людей с равными недугами одинаковым образом. Вертикальная справедливость, с другой стороны, показывает, что мы должны по-разному обращаться с различными индивидуумами. В системе здравоохранения мы можем видеть это в задаче неодинакового лечения разных болезней: те, кто имеет серьезные заболевания (заболевания сердца), получают больший уход, чем те, у кого относительно небольшие жалобы (грибковые заболевания на пальцах ног).
Что дает этот анализ для лучшего понимания проблем здравоохранения? Рассмотрим следующее сообщение газеты «Guardian» за 11 января 1997 г.:
«Правительство признало сегодня, что зимой в больницах находится беспрецедентное количество больных в тяжелом состоянии, поскольку, как предупреждали врачи, Национальная служба здравоохранения переживает тяжелейший за десятилетие финансовый кризис. Британская медицинская ассоциация (БМА) вчера опубликовала новый список вызывающих тревогу населенных пунктов по всей стране, где нехватка коек и денежных средств привела к отсрочке либо отмене операций, размещению пациентов в коридорах. В большинстве больниц прекратили проводить все повседневные хирургические операции, такие, как вправление бедра, чтобы освободить места для тяжелобольных, а многие органы здравоохранения и трасты стоят перед необходимостью перерасходования миллионов фунтов стер-лингов... Национальная ассоциация органов здравоохранения и трастов заявила, что Национальная служба здравоохранения нуждается в денежной помощи в объеме от 150 до 200 млн. ф. ст. для поддержки больниц в зимний период. БМА заявила, что... необходимость больниц делать 3 % сбережения означает, что многие услуги будут сокращены».
Проблемы, затронутые в сообщении, очевидно, связаны с ростомспроса на врачебные услуги, особенно в период зимних месяцев. Анализ ГПВ делает очевидным, что эта ситуация отражает одну из двух возможностей. Либо больницы будут функционировать на ГПВ, либо - внутри ее (например, точка G на рисунке 2.2). Если они работают на ее границе, то они должны делать выбор между двумя или более способами эффективного распределения ресурсов (в данном случае повседневная хирургия, замена бедра или операции тяжелобольных), либо необходимо выделить больше средств на медицинскую помощь (сдвинуть ГПВ вовне). Если они находятся внутри своей ГПВ, то нет необходимости выбирать между двумя эффективными возможностями, поскольку первоначальное размещение является неэффективным. Все, что нам нужно, - это передвинуть неэффективные возможности таким образом, чтобы получить большее количество как повседневной хирургии (замена бедра), так и операций тяжелобольных.
Хотя этот анализ является упрощенным, он касается происходивших дебатов о переменах в работе Национальной службы здравоохранения. Консервативные правительства во главе с М.Тэтчер и Дж.Мэйджором заявляли, что распределение средств было неэффективным (см. точку G на рисунке 2.2), то есть мы могли бы получить больше от находящихся в нашем распоряжении ресурсов. Нынешнее лейбористское правительство, будучи в оппозиции, заявляло, что проблема состояла (и состоит) в нехватке ресурсов; другими словами, поскольку больницы все еще функционируют на своей ГПВ (они являются эффективными), им необходимо больше ресурсов, чтобы сместить линию ГПВ вовне.
1. Редкость - это фундаментальная экономическая проблема, которая возникает в связи с тем, что неограниченные потребности должны быть удовлетворены посредством ограниченных ресурсов.
2. Постоянно увеличивающееся количество населения пожилого возраста, рост реальных доходов, а также усовершенствование медицинской технологии - все это привело к увеличению спроса на услуги здравоохранения.
3. Ограниченные ресурсы или факторы производства - это земля, труд, капитал и предприятие.
4. Редкость означает необходимость делать выбор, каждый выбор имеет альтернативные издержки.
5. Граница производственных возможностей (ГПВ) - полезный инструмент экономического анализа, который показывает все возможные комбинации максимального производства двух благ, когда все доступные ресурсы и наилучшая технология используются полностью. Г ’ПВ отражает экономические концепции выбора, альтернативных издержек, эффективности, закона возрастающих издержек.
6. Системы распределения ресурсов оцениваются в соответствии с критериями эффективности (распределительной и производственной) и справедливости (горизонтальной и вертикальной).
7. Система распределения является эффективной по Парето, если невозможно перераспределить ресурсы таким образом, чтобы положение одних улучшалось за счет ухудшения положения других.
Сфера здравоохранения совершенно обоснованно признается жизненно важной, притом в буквальном смысле слова, и для отдельного человека, и для общества в целом. На протяжении своей жизни каждый человек обращается, и притом неоднократно, к помощи и услугам тех, кто профессионально занят в этой сфере, причем нередко его регулярный, а то и постоянный контакт с ними длится долгие месяцы и даже годы.
Но количество и продолжительность таких контактов человека со сферой здравоохранения – лишь одна сторона дела. Другая же, и не менее важная, состоит в том, что такие контакты, как правило, оказывают на человека – пациента – очень и очень глубокое воздействие. Ими порой определяется возможность сохранения его дальнейшей жизни либо ее качество и полноценность. В этой сфере на него оказываются воздействия, подчас самым радикальным образом меняющие его физические и психические качества. Именно потому сфера здравоохранения считается сферой, в которой реализуются (во всяком случае, должны реализовываться) такие фундаментальные права человека, которые мы назваем «экзистенциальными».
К числу таких прав человека в современном мире относят и право на охрану здоровья. Оно получило свое юридическое закрепление в многочисленных международных актах и декларациях, конституциях и законодательствах всех цивилизованных стран мира.
«Декларация прав и свобод человека и гражданина», принятая Верховным Советом РСФСР в 1991 г., а затем включенная в текст Конституции России, принятой в 1993 г., провоз гласила право граждан на охрану здоровья и на медицинскую помощь. Здесь, конечно, следует отметить, что аналогичные права провозглашались и в предыдущих наших Конституциях, однако нынешняя (в отличие от предыдущих) является законом прямого действия.
Для нашей темы важно, что в последнее время Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) выдвигает и стремится реализовать существенно более масштабную и сложную задачу – разнообразные программы охраны здоровья должны быть дополнены стратегией «Здоровье для всех». Это предполагает существенное улучшение качества медицинской помощи и обеспечение ее всеобщей доступности, (Отметим, что в сознании миллионов российских граждан право на охрану здоровья по сути дела понимается как всеобщее право на получение бесплатной медицинской помощи.)
На протяжении столетий эта помощь не была, разумеется, общепризнанным правом, она была привилегией лишь состоятельных слоев населения. Только со второй половины прошлого века постепенно начало складываться представление о праве на охрану здоровья как о неотъемлемом праве каждого человека, независимо от его имущественного статуса, гражданского положения, этнической или конфессиональной принадлежности.
Прибегнем к такому очевидному допущению: если у человека есть деньги, то он может купить себе автомобиль; если денег нет – придется обходиться без него. Хотя такая ситуация и может затруднить жизнь, само по себе она не является ограничением гражданских свобод и прав. Невозможность же получить квалифицированную медицинскую помощь вследствие недостаточной материальной обеспеченности в современном мире трактуется как серьезное нарушение прав человека и как проблема не только медицинской этики, но и государственной политики.
Системы здравоохранения, которые реально не обеспечивают доступность определенного минимума медицинской помощи для всех граждан, не могут считаться справедливыми. По утверждению одного из ведущих американских специалистов в области биоэтики Роберта Витча, «фундаментальной предпосылкой современной медицинской этики является понимание того, что охрана здоровья должна быть правом человека, а не привилегией для тех, кто может себе это позволить». Это суждение выражает одно из магистральных направлений развития здравоохранения в XX веке.
После октября 1917 г. в нашей стране была предпринята попытка обеспечить право на охрану здоровья каждого человека (впрочем, довольно долго это право не распространялось на представителей так называемых «эксплуататорских классов»). Следует признать, что в данном направлении (несмотря на все недостатки) был достигнут серьезный прогресс. Охрана здоровья населения, особенно малообеспеченных слоев, существенно улучшилась в послеоктябрьский период. Резко снизились смертность и заболеваемость, возросла продолжительность жизни. Удалось победить либо поставить под контроль многие опасные инфекционные болезни. Была создана более доступная, чем в царской России, система оказания медицинской помощи.
История отечественного здравоохранения дает примеры того, как ориентация на профилактику, широкое проведение оздоровительных и санитарно-протинеэпидемических мер позволили в короткое время ликвидировать массовые инфекционные заболевания, повысить санитарную культуру населения, что, в том числе, дало возможность не допустить распространения эпидемий в годы войны.
У нас был накоплен немалый опыт развития сельского здравоохранения, особенно его районного звена, что приблизило квалифицированную медицинскую помощь к широким слоям населения.
Именно в нашей стране впервые в мире было создано министерство здравоохранения, что свидетельствовало о признании этой сферы объектом государственной политики. В дальнейшем подобные структуры возникли сначала в Великобритании, а потом и во всех других странах мира.
Говоря о том положительном, что, несомненно, нес в себе предшествующий опыт отечественной системы здравоохранения, следует отметить, что принципы ее организации были признаны ВОЗ как весьма эффективные для начальной стадии построения систем национального здравоохранения.
Не случайно история здравоохранения нашей страны привлекает внимание других стран, а государственные мероприятия в области здравоохранения и социального обеспечения такой страны, как, скажем, Великобритания, во многом основаны на опыте развития нашего здравоохранения.
Социалистические (по своему происхождению) идеи здравоохранения получили, особенно после Второй мировой войны, широкое развитие во многих западноевропейских странах, обеспечив гарантированный доступ к медицинской помощи определенного объема и качества практически для всего населения этого региона. Со второй половины 60-х гг. начались реформы здравоохранения в США, также мотивированные представлением о том, что охрана здоровья является не привилегией, а правом человека.
Развитие доступной и бесплатной амбулаторно-поликлинической, скорой и стационарной видов помощи было несомненным социальным благом для населения, пока они не достигли критического уровня деформации в обеспечении бесплатности и, соответственно, доступности квалифицированной медицинской помощи.
В целом, несмотря на глубокие исторические, идеологические и теоретические различия в представлениях о правильном устройстве и функционировании системы здравоохранения, в современном мировом сообществе достигнуто единство в понимании того, что доступность медицинской помощи как базисное право человека на охрану здоровья является важнейшей компонентой справедливости общественного порядка в целом.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 21
В современном обществе права отдельного человека и права пациента играют все большую роль в планировании здравоохранения. В то же время ответственность государства за охрану здоровья всего населения предполагает обязательность принятия мер, направленных на обеспечение безопасного и здорового природного и социального окружения.
Наиболее затруднительными являются следующие вопросы: Что такое медицина - искусство или наука? Тождественны ли понятия «медицина» и «здравоохранение»? И что собой представляет медицина: общая патология, общая терапия, общая терапия или общая профилактика?
Современные английские ученые рассматривают общественную медицину как часть медицины, ответственную за охрану и улучшение состояния здоровья человеческой популяции в целом, а не только за лечение в клинике отдельного индивидуума – она осуществляет контроль за охраной здоровья на национальном, региональном, районном и местном уровнях.
В основе этических требований к политике общественного здравоохранения лежат основные концепции и нравственные ценности, принятые в обществе. Если спасение человеческой жизни занимает в шкале ценностей самое высокое место, то должны быть приняты все возможные меры, необходимые для этой цели, вне зависимости от условий и затрат.
На социальном уровне медицинская этика касается проблем распределения медицинских ресурсов, их доступность и социальную справедливость .
Доступность медицины - это право каждого пациента на получение врачебной помощи, возможность оплатить медицинские услуги. Предполагается, что эту обязанность должно взять на себя общество.
Справедливость - это право пациента получать медицинскую помощь, свободную от предубеждений и фаворитизма.
Болезнь и смерть могут рассматриваться как события, предопределенные свыше, возможно, как наказание за грехи, этический императив, носящийся лишь к облегчению страданий, а профилактические меры будут считаться вмешательством, противостоящим божественному волеизъявлению.
Внедрение одобренных здравоохранением мер, направленных на здоровья отдельных слоев населения, может потребовать участие общества.
Противоречие между правами отдельного человека и нуждами общества представляет собой постоянную проблему общественного здравоохранения.
Существует вероятность того, что общество будет вынуждено ограничить частные права с целью сокращения заболеваемости и смертности, например, от травматизма среди населения без указания на то, чья конкретно жизнь будет спасена.
К примеру, ограничение скорости движения транспорта, соблюдение правил дорожного движения, обязательное использование ремней безопасности, противоалкогольное и антиникотиновое законодательство ограничивают права личности, защищая в то же время отдельных людей и общество в целом.
Также некоторые формы массового применения химических веществ являются средствами практического приложения принципов безопасности и охраны здоровья населения в целом.
Например, фторирование воды, цель которого сократить заболеваемость кариесом среди детей, означает, что и остальная часть населения вынуждена пить фторированную воду, хотя это не оказывает никакого положительного воздействия на состояние его здоровья.
Выбор способов охраны здоровья населения имеет своих сторонников и противников, например, обогащение пищевых продуктов витаминами и минеральными элементами, методика применения фолиевой кислоты в качестве наиболее эффективного средства профилактики пороков развития нервной трубки у новорожденных и т.д.
В практике общественного здравоохранения в качестве модели все больше используются методы, апробированные в наиболее развитых странах, доказавшие свою эффективность в профилактике, а методики, отличающиеся низкой себестоимостью.
Использование информационных систем в здравоохранении имеют этические аспекты, и в первую очередь, в вопросе сохранения врачебной тайны .
Но рождаемость, смертность, заболеваемость инфекционными заболеваниями, их обязательная регистрация и учет, а также показатели госпитализации являются источником информации для эпидемиологии и управления системы здравоохранения.
Угроза эпидемии СПИД вызвала бурную реакцию общества во многих странах, связанную с предположением о возможности заражения в результате случайного соприкосновения, что подтвердило необходимость обеспечения большей информированности общества.
Этическая сторона проблемы не получает должного внимания в странах, тратящих больше средств на вооружение, чем на здравоохранение. Доля расходов на здравоохранение, как правило, значительно выше в странах с либеральными демократическими режимами.
Личность, как и общество в целом, имеет определенные права и обязанности в области охраны здоровья. Ответственность за финансирование здравоохранения в основном ложится на государство, тем не менее, существует ряд факторов, которые обусловливают участие работника и работодателя в оплате медицинских услуг при соответствующем распределении между ними расходов в этой области.
Государственные инстанции несут общую ответственность за здравоохранение и определение основной политики в данной области, распределение ресурсов и разработку стандартов.
Весьма сложной является этическая сторона проблемы распределения ресурсов между службами первичного медицинского обслуживания на местном уровне и стационарными лечебными учреждениями.
Этика - не абстракция .
Автореферат диссертации по теме "Моделирование распределения ресурсов в социальной сфере на примере здравоохранения"
НАУКИ. ЕЫОЖЯ ЕЕОЙ1 II Т2Х1ШЧ13СХЙ ЕОПШ! РФ С&кс-Пэтербургский ордэна "Знак Поддет юиюдорно-Бтоногямескй юкггиуг Иаяыедо Таямтм
Ря права;: руг-оп:;еи Уо 519. 95:614. 2 - 003.1
ДУБОВИК Мзйя Бадоризновна
шашп"сяшш ршркгктшш ресурсов в оаш/и?ыюя сфере на птеув адрдвоохрмкжя
Специальность 08.00.13 - Экономико-.математические
диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук
Сакт - Петербург 1992
Работа выпонена на кеде-дре экономической кибернетики и статистик;! Свнкт-Петербургского инженерно-экококичсакзгс института имени Падьшро Тольятти
Научный руководитель - доктор экономических наук,
профессор П. Л. Ватник
Официальные оппоненты - доктор фиакко-математичергак
наук. профессор Кобин В. Е
Кандидат экономических паук, доцент Федотов Ю. В.
Ведущая организация - Санкт-Петербургский институт
усовершенствования врачей имени С. И. Кирова
Запита состоится " в аасов
на заседании специализированного Совета К 063 63 01 по присуждению ученой, степени кандидата экономических наук при Санет-Петербургском инжеперно-зкономнуесксм институте..имени Палышро Тольятти по адресу: ЛИ и
19-002, Санкт-Петербург, ул. арата, дом 27,.ауд. "
С диссертацией юяю ознакомиться в библиотеке института.
ХЧетиЩгг.
Ученья секретарь спе инакзрованиого Совета кандидат экономических наук,
доцент 3. И. Корабельннкоь
ц-Л:.-. i -.v - 3 -
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Закономерности развития рыночного хозяйства, несмотря на спою стимулирующую роль в повышении эффективности производственной деятельности,часто могут приводить к социально неприемлемым последствиям, не соответствующим прочно установившимся нравственным, этическим, духовным, гуманистическим стандартам, принятым б обществе. Это проявляется, презде всего, в тем, что рынок сам по себе приводит к резкой и беспредельной имущественной дифференциации в данном обществе, которая, с одной стороны, является предпосыкой, а с другой - следствием развития рыночных отношений. Поэтом!" в рыночной среде социальная сфзра имеет особый статус, новее содержание приобретает понятие социальной сферы, а такде по-новому сваливаются ее взаимоотношения с государственными и общественными институтами.
Особенности нового понимания вкл&чапт: производственный характер деятельности в социальной сфере; ориентацию на натуральные измерители, важность качественной стороны, а такде миогокомпо-нектность результата деятельности в социальной сфере; особую роль государственных и общественных институтов и др.
Одной из важнейших отраслей социальной сфери является здравоохранение, а центральной его подсистемой - система оказании медицинской помощи (СОШ), где непосредственно протекает процесс медобслулизания. В отличие от сферы материального производства спрос на медицинские услуги не предъявляется непосредственно на рынке, в государственной секторе здравоохранении потребности ь медицинских услугах удовлетворяются с помощью государственных или общественных организаций.Роль последних состоит, с одной стороны, в определении и соизмерении потребности б различных медицинских услугах, а- с другой - в определении и распределении ресурсов для производства этих необходимых услуг. Поэтому требуется механизм, позволяющий с учетом особенностей социальной сферы, а также специфики здравое гранения оптимально распределять ресурсы между объектами СОМП.
Вопросам экономики здравоохранения посвящено значительное число научных работ. Среди авторов этих работ необходимо назвать а В. Голова еева.Ф. Гранин.R В. Kanena, А. А. Клементьева,Э. iL Кулагину. Б. IL Шигана.М. IL Ройтмана.В. Ы. Рутг&йзера.М. IL-Сомина, А И. Якобсона и др. Однако, результаты большинства исследований не реализованы на практике и при принятии управленческих решений в СОШ используется только опыт и интуиция гукроднтссГ!. 5-го усложняет выра-бешу достоверных прогнозов медобсмухиваиия, сяи.тает его эффективность и качество. Остаются недостаточно разоаботяниуге; мс;са
ниэмы соизмерения потребности в медицинских услугах и имеющимися ресурсами СОШ, пересчета локальных эффектов нивших звеньев в интегральный эффект СО!.й1
Недостаточная проработка этих вопросов определила- актуальности темы, направленность рассматриваемой работ и границы исследования.
"цель у. задачи исследования.Селъ диссертационной работы заключается в исследовании особенностей деятельности СОМП и разработке инструментарии оптимального распределения ресурсов мевду ей овеььями ыа основе применения экономика-математических методов.
В соответствии с целью исследования в диссертации ставились следующие задачи:
Исследование деятельности СОМГ! и отдельных её структурных подразделения как обгектоз управления, определение операционных характеристик работы СОШ;
Построение модели 1сгчеетвенкых результатов медобслумива-
Разработка метода пересчета локальных эффектов узлов в интегральная эффект СОШ;
Исследование механизма "затраты - эффекты" в С0М11 и разработка инструмента оптимального распределения ресурсов медду объектами данной системы;
Разработка модельного комплекса для исследования мехачиема оптимального распределения и использования.ресурсов на уровне СОШ территории и его экспериментальная проверка;
Объект и предает исследования. В соответствии с поставленной целью объектом исследования является СОШ территории, а предметом исследования система поддержки управленческих решений по распределению ресурсов между объектами СОМЛ территории.
Теоретической и методологической основой исследования являются работы ведуетх советских и зарубежных экономистов, отечественный и зарубежный опыт существующей практики распределения ресурсов в системе здравоохранения.
Инструментом данной разработки служили методы теории верояг-. ностей, теории массового обслухивалия, динамического программирования, теории предпочтений. Экспериментальная часть работы выпонена на ПЭВМ
Научная новизна.
1. Деятельность СОШ и отдельных её структурных подразделений проанализирована с точки зрения возможности учета локальных эффектов низших звеньев в интегральном эффекте СОМГ.
2. й:следован механизм увязки затрат ресурсов и результатов.
обусловленных втши гатраташ, пр^длоген метод пошагового построения производственной фу.чкгда, описнвающей зависимость интегральных эффектов ООМП от сбгеиов вчделенних ей ресурсов.
0. Разработан недельный комплекс, обеспечивавши?! на основе расчета операционных характеристик углов СОМ! при различных ре-киыах их работы ра: локальность и взаимную согласованность управленческих решении в области распределения ресурсов мея&у звеньями СОКИ различных иерархических уровней.
Практическая чка-шмость- результатов исследовании состоит в том, что о нем разработан конкретный йкономикс--математический аппарат, повьолякдий иовдать систему поддержи управленческих решений при выборе варианта ресурсной политики на рагличн>с иерархических уровнях СОШ территории. Разработанное в диссертации полонения доведены до уровня практически* методик, оснащенных необходимым программные обеспечением. Результата разработок ориентированы на применение в СОШ с несколькими иерархическими уровня ми управления и обслу.киванете крупнее регионы.
Практическая значимость результатов подтверждена соответствующими документами.
Апробация работы. Основные результаты исследования докладывались на Всероссийской конференции "ЬЬде.пированиэ в здравоохранении" в г. ИжевскеС)639);научно- практической конференции по экономике здравоохранения ь г. Тбилиси (1Э&0) ; научном семинаре кафедры "Экономической кибернетики и статистики"Ч 1933) ЯШ.
Пу5.ги:сации. По результатам исследования опубликовано три работа. отражающие основное содержание диссертации.
Структура работы. Диссертация состоит из взедения, четырех глав, заключения, списка литературы и приложения. Объем работы 103 страницы основного текстового материала, ? таблиц, 24 рисунка. Список литературы состоит из. По наименований.
Ьо звецепии обоснована актуальность темы, определены цель, еадачи, объект и методы иссле оваяия, научная новизна и практическая еначимость работа
."а первой главе дается краткая характеристика системы здравоохранения и СОШ как ее центральной подсистемы, результата ее деятельности; описиваотся стоящие перед ней задачи;анализируется существующая отечественная и зарубем1ая практика распределения ресурсов в системе здравоохранения и обосновывается необходимость разработки инструмента оптимального р=спрсдодсг.ля ресурсов сбгситамп Слш.
Бс второй глазе анализируется деятельность конкретной СОШ -поликлиники; предложена вероятностная модель сети кабинетов по-
ликлиники для определения операционных характеристик работы как отдельных узлов, так и сети в целом; описана модель определения качественных последствий медобслуживания; рассмотрена модель работу кабинета с предварительной записью. Б этой главе определяются локальные и интегральные эффекты работы СОМП, которые в последующем используются для распределения ресурсов между объектами СОМП.
В третье главе анализируются особенности использования производственных функций в здравоохранении, рассматриваются подходы к их построен;;, предлагается конкретная модель производственной функции для моделирования процесса распределения ресурсов мевду объектами СОМП
В четвёртой гласе приводится описание модельного комплекса для моделирования процесса распределения ресурсов между объектами СОШ и результаты экспериментальной работы с ним.
В оаклочении сформулированы основные выводы и результаты дис-сергаадюниого исследования.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЕ
Если продукция материального производства распределяется медду потребителями путём предъявления платежеспособного спроса, то социальные блага и услуги,предоставляемые государственным сег-ором, распределяются с помошьо механизма, реализующего общественные предпочтения. Невозможность поной формализации этих предпочтений, отсутствие достаточной информации о потребностях в социальных услугах, а тагаг ограниченность ресурсов для производства этих услуг обусловили"необходимость разработки нетрадиционной процедуры распределения ресурсов в социальной сфере.
При этом необходимо учесть, что отрасль социальной сферы обычно включает большое- число отдельных учреждений, которые в дальнейшем будут называться первичными объектами. При централизованном выделении средств для отрасли распределение их на уровне отдельных объектов, а тем более, на уровне конкретных кероприя-тнй, осуществляемых первичными объектами, представляется весьма затруднительным. Процесс распределения ресурсов дожен иметь иерархическую структуру, соответствующую структуре управления отраслью. Поэтому необходимо построить модель, например, производственную функцию.(ГКО, описывающую зависимость общесистемного результата от выделенных данной системе ресурсов.
Анализ доступной отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что существующая практика распределения
ресурсов различных видов страдает рядам существенных недостатков. На макроуровне иерархической структуры управления здравоохранением лицо,принимающее решение,(ЛИР) не иыеет возможности оптимально распределять ресурсы мезду объектами СОШ с учетом результатов работы низких звеньев, а такле потребностей населения в медицинском обслуживании; нет соответствующего механизма пересчета результатов работы отдельных узлов в обили результат работы СОШ и т. д. Поэтому необходим механизм, позволяющий преодолеть эти недостатки, и создать систему поддержи управленческих решений при выборе оптимального с точки зрения критерия оценки варианта ресурсной политики в СОШ.
Процесс медобслуживания распадается на отдельные фазы. В каждой фазе возможно внедрение различных инноваций, следствием чего могут оказаться изменения применяемой технологии оказания медицинской помощи, а также результатов деятельности данной фазы. Оценкой этих результатов является величина эффекта от использования инноваций в данной фазе. Эффект может быть как ло-лолительной величиной - полезным эффектом, так и отрицательной величиной - ущербом. Назовём его локальным эффектом. Если же речь идет об изменениях результатов работы СОМП в целом, то будем говорить об интегральном эффекте системы. Поскольку целесообразность внедрения любой инновации определяется общим эффектом на уровне СОМЛ в целом, для связи локальных эффектов с интегральным эффектом предлагается использовать модели,основанные на графах.
Сетевая модель СОМЛ наиболее наглядно отражает специфику здравоохранения, позволяет представить процесс медобелуживания в виде целенаправленного комплекса-по оказанию различных видов медицинских услуг, причем структура отдельных фаз может быть выражена с различной степенью детализации. Использование сетевых моделей привлекает -известной наглядностью, универсальностью, простотой и т.н.
СОШ территории представля"-т собой иерархическую структуру, каждый уровень которой описывается путем агрегирования показателей ниже лехашиг уровней вплоть до некоторой элементарной "плеточки" этой структуры. В данной работе в качестве СОШ территории рассматривася поликлиника, ее элементарных сетей - кабинеты Операционные* характеристики работы отдельных кабинетов определит показатели деятельности всей поликлиник;:.
Для определения операшюннн* р^С^гы ьилклини-
ки ь диссертации предложена модель в виде стохасгяческого графа, вершинами которого служат кабинеты, дуги со стреками указывают на наличие и направление двиления потоков больных меаду кабине-
тами, заданными на дутах характеристиками являются величины р. вероятности переходов, из 1-го узла в 1-й случайно взятого отдельного больного (1,}>1,Ю.ПрИ этом путь этого больного по сети будет случайным, а само движение - случайным блужданием.
Допоним сеть двумя узлами 1-0 - сходной и 1-<Ч+1 - в йодной, которые будем называть фиктивными, тогда как узлы 1-1,Я существенными. Получим сеть, изображенную на рис. 1.
Граф, изображенный на рис.1, является стохастическим и описы-
Эта шгрица является стохастической, т.е.
1Р:.-1, 1-0. N+1 (1)
Исходная информация для списания блуждания сог"-фкнтся в
М-мерной нулевой строке р,-(р,ра1.....р. *), характеризующей
начальное распределение входного потока, и матрице переходов мешу существенными узлами Р - < р.. ^.Элементы (й+1)-го стобца поной-матрицы определяхтгся из соотношения (1) однозначно.
Пусть /Ц - иитексиЕНость на еходз 1-го уала, т.е. число больных, постутмвпшх в узел в единицу времени; Л.. - интенсив-кость потока, переходного из 1-го узла в з-й. Больные, поступающие в сеть, образуют входящШ поток, интен. вность его Л^- величина экзогенная.
Тогда в принятых обозначениях все остальные интенсивности определяются из основного балансового соотношения потоков сети в ве^орно-матричной форме следующим образом:
где Л - ,/!Д) - вектор-строка штеисивностей на входах
всех существенных узлов; Е- едшмчная (Ь"*-?,<) матрица,1-. М-мер-
кая строка:
Содержательный смысл вектора состоит в том, что его ко июне нты р^ - это среднее число визитов одного больного в 1-й узел. Если введенные здесь ^ интенсивности рассматривать как усредненные аа достаточно бодьшоЛ период наблюдения количества заявок (больных)ка входах в уалы в единицу времени, то приведённые балансовые соотношения.описываемые равенствами (2)-(3), бу-^ дут справедливы независимо от таких свойств потоков, как стационарность. натичие и характер последействия, ординарность и т. п.. чтопозволяет м считать универсальными для рассматриваеио-го круга задач. . .
Введенное. здесь описание сети оказывается достаточно удобны;-! средством как для определения различных показателей деятельности моделируемой СОМП, так и дд пересчета локальных"эффектов в узлах в глобальные эффекты сети, которые могут бить представлены в Еиде аддитивных функционалов на траекториях.
Назовем траекторией блуждания конечную последовательность узлов (с, 1,... , ^ ; 1.(}, проходикшх больным за полный цикл его индивидуального процесса оказания медицинской- поиоил (ПОШ), при этом 1Д - О, 1М.
Пусть чсаедое попадание больного р узел 1 или нахоядение больного в этой узле вызывает некоторый локальный эффект, выражаемый величиной иь(узловой) ,а локальный эффект, связанный с переходом пациента между узлами и ], выражается ветчиной V ""(дуговой), и пусть при вилении больного по сети эти эффекту суммируются. Тогда дл этого пациента обдай эффект равен:
Рассмотренные здесь значчия локальных эффектов и, и У^в зависимости от конкретного содержания рассматриваемых показателей "могут Сыть либо числами, либо, случайными величинаии. Поскольку траектория во всех случаях рассматривается как случайная, пола-зате"ль V и в том, и в другом случае есть случайная величииа, я в качестве показателя ПОМП макет рассматриваться его среднее значение (математическое ожидание) V.
Для нахоадения V введем ь рассмотрение набор функционалов ч, на г^нечных участках траекторий, начинаэднея в
узле 1. Так как из 1-го узла пациент переходит в один из увдов с вероятностями р(",то еграведлиьо равенство:
Ч ^ч1- - ^ _
2_Р1. Уч V (5)
которое выпоняется для всех существенных узлов; здесь и-ьи ^-математические ожидания локальных эффектов (или семи эти эффекты, если последние неслучайны).
Используя векторную Форму, получим:
где И (у/4.. , - строка, определённая равенством (3). Таким образом, соотношение (6) позволяет рассчитывать показатели СОШ по данным о локальных характеристиках отдельных узлов, если первые аддитивны на траекториях пациентов.Соответственно, око даёт возможность рассчитывать общесистемные эффекты, обусловленные локальными изменения! узлов.
В силу специфики здравоохранения, кроме количественных показателей деятельности СОШ, чрезвычайно важно учитывать и качественную её сторону. Поток поступающих в поликлинику больных не однороден в смысле структуры заболеваемости, демографических и других своих характеристик.
В работе предложена модель расчета операционных характеристик работы СОШ с учетом качественной стороны результатов мэ-доболукивания. Предполагается, что: а) поток поступающих в СОШ больных характеризуется К градациями состояний; б) при переходе из узла в узел больной может менять своё состояние.
Как и в предыдущей модели, исходным яеляйтся представление СОШ в виде стохастического графа, вершины которого отождествляются с узлами сети - ПУ, а дуги -с потоками П.: пациентов, переходящих из 1-го узда в 3-й, ^-интенсивность потока Щ.
Система потоков мо;тет быть рассчитана, если Д, - экзогенная величина, интенсивность входного пото:са, и система переходных вероятностей известна
Выделение Й градаций, отражахдах качество М.разбивает каздый из потоков на подпотоки Е. .где верхний индекс отражает градацию тяжести заболевания с* соответствующими интенсив-ностями л\ Тем самый описание блуадания в СОШ характеризуется не только татексизкосгями потоков больных, направлявшихся из одного узла в другой,но и структурой этих потоков по степени тя-аэсти заболевания. Для этого дожны быть заданы переходные вероятности вида р.. - вероятности перехода больного из 1-го узла в З-й, при усло&ки. что в 1-й узел больной вошел в к-м состоянии.
а в 3-й - в 1-м состоянии. В этих обозначениях основное балансовое соотношение, описывающее прохождение пациентов через узел, имеет вид:
Для расчета системы потоков в зтом случае требуется гадание 19ктора кнтексизностей входного потока Л, класснфицированиого по сходным состояниям цПэщг чтов, и чогырёхиндексной системы переходных вероятностей р...
Такое списание не"" вызывает боль"лих принципиальных изменений в системе расчетов,хотя, развеется, значительно повышает раз-мэрнссть задачи, и поэтому ухудшает технические характеристики её решения. Основная же сложность связана с трудностью подготовки исходных данных - четырёхиндекской системы переходных вероятностей. К этому слезет добавить, что при некотором развитии модели её параметры р;.могут быть (по крайней мере частично) эндо-гекнь"ми: такое представление может быть полезным, если желательно отразить в модели ухудшение состояния здоровья при длительном омщании обслуживания в очередном узле. Вследствие этих обстоятельств, реалистический расчет стохастического графа с подразделением по состояниям возможен лишь для сетей малой размерности либо для агрегированных сетей.
Все эти расчеты составляют основу для определения качественных последствий ПОЮ. поступившему в поликлинику потоку больных. С этой целью желательно рассмотреть еиэ и выходной поток из выходного угла, т. е. выходной поток из Есей сети, с точки зрения структуры, но не по степени тяжести заболевания, а по последствиям процесса оказания МП. Например,согласно классификации, принятой врачебю-трудовыми экспертными комиссиями, могут быть наделены такие последствия, как поно? выздоровление; переход заболевания в хроническую форму, но без потери трудоспособности; инвалидность; смерть.
Последствия связаны переходными вероятностями с потоками выходного узла "оток последствия последнего вида (смерть) совпадает с потоком летальных исходов выходного узла. В остальных случаях пет однозначного соответствия мевду состоянием на выходе и последствием пош..
В числе структурных попаяпмршл 00Ш:.".с.г::с ^идек: специфические подразделения. Их работа не укладывается в стандартные схемы описания их деятельности как СЮ, сбычно связана с
большой нагрузкой, и, как слестзие, невозможностью принять"
пациентов в режиме "ишеой" очереди в день посещения. Предлагаемая " модель предназначена- для описания работы кабинета с Иредварй*-тельнбй записью с поиошь такой операционной характеристики, как средняя длина очереди.
Придя в поликлинику, пациент ваписыьается на" ближайший иди кшсой-либо последующий день работа кабинета. Число Сольних, пряли-иаешх в течение одного дня; ограничено фиксированной.величиной - (Б).Больной, записавшийся на определенный день, обязательно будет принят в этот дань. S каждый момект времени "записавшиеся, но еще не обслуженные больные, образуют очередь, размер которой не ограничен.
Процесс поступления."заявок описывается случайной последовательностью <ЖШ. где X(t) -число заявок, поступивших между моментами t. 11 t+i. Будем считать h(d) -) f(s) * j(d-s) , d -O.l...."" (3) ] h(s*B), s - 1,2;... (9) ИСа) - 1 (Ю) Для большинства практически интересных случаев входной поток мокно считать пуассоноБс-гаш. и все его характеристики выражаются через интенсивность. Система (8)-(10) определяет характеристики процесса в вависчшости от параметра а Полученные с помощью предложенных выше моделей операционные характеристики работы системы и ее структурных подразделений (в.данном случае, поликлиники и её отдельных кабинетов) используется в качестве показателей зффиктоь для построения производственных функций (Ш>) низших звеньев системы. Стандартная схема пошагового распределения обладает хорошо известными достоинствами. Кроме сведения задачи поиска оптимума к серии одномерных задач, к ним относится отсутствие формальных ограничений на свойства целевых, функций, таких, как. выпуклость,." дкфферекцируеыость к т. д.; эти функции, могут быть заданы таблич-" но, и вся процедура распределения шлет носить численно- табличный характер. Недостатком схемы является её несоответствие иерархической структуре управления множеством объектов. Однако этот недостаток присущ пошаговой схеме, но не принципу оптимальности Белмана, . лежащему в основе метода динамического программирования (МДГО. В работе показано, как можно модифицировать стандартную схему, придай ей иерархически" характер и приспособив к любой заданной древовидной структуре управления. Если А)-максимальный эффект распределения ресурса з количестве 2 меаду элементами множества А, то принцип оптимальности состоит в утьерадекии: а(2;С) - шах (17. I У г^з; 0,. ке-М, (И) где С -.щ ^ ^ <1"/нгаши ^(г, А) могут рассматриваться как ПФ соответствующих множеств. __ е(2,А) - тах () .(г.) ! _ г. >,0, 1еА У. (12) Теперь процессу распределения можно придать следующую структуру. Исходная информация содержится в ГЕ> еДг1-3(г; (1>) первичных объектов, которые для простоты отождествляем с одноэлементными подмножествами. Равенства" вида (12) определяют ПФ для мномеетв, соответствующих нижнему уровню структуры управления. Соотношения* (11) позволяют подняться на один уровень в иерархической системе. Процесс момэт продожаться до- тех пор, пока не будет достигнут корень иерархического дерева (прямой ход). При этом для кадщой вершины дерева определяется оптимальное распределение ресурса меэду нижележащими вериинами в виде параметрической зависимости от общего количества ресурса, выделяемого данной вершине. Для того, чтобы сЕести построение каждойиз.функций вида (12) ДИ) к " одномерному пбиску, следует прибегнуть к пошаговой процедуре. Бсо сказанное выше относится к случаю, когда результаты деятельности в рассматриваемой сфере скалярны I! аддитивны. Но поскольку для " социальной сферы "характерны многокомпоненткость эффекта и негюдамосгь его к единому измерителю, процессу опта мзлыюго распределения ресурсоз можно придать, иерархическую структуру, если свойства используемой системы результатных показателей гарантируют выпонение принципа оптимальности п Щл.^ аналогичной си). В работе показано, какими свойствам" догам обладать операции отношения в пространстве эффектов к как следует переформулировать задачу распределения ресурсов, чтобы и в новой формализации был справедлив белмзновский принцип спти- ыальности и, следовательно, задача могла бы бить решена посредством подходящей модификации процесса ДП.С этой цель установлено отношение порядка, причем порядок рефлексивен, тра-витивен, полон. А также введено понятие композиции эффектов -операции, связывающей эффект по множеству элементов с эффектом входящих в него элементов и обладающей свойствами коммутативности, ассоциативности, монотонности по предпочтению!. Символ L Э обозначает композицию эффектов 1-го,... ,п--го элементов. 1 Упорядоченность пространства Е позволяет определить операцию оптимума. Запись Э - opt (Э I 3 е XI & Е > обозначает наиболее предпочтительный элемент множества Si . Задача распределения ресурсов в этих обозначениях принимает вид: при ограничениях >> . Z г. 4 Для произвольного подшгажества А определим ПФ следующим образом: ecz; А) - opt { L е- (Г.) Ii r. Каждой вершине структурного дерева соответствует орган, принимающий решения в рамках своей компетенции. Процесс распределения ресурсов может быть представлен как движение управляющей информации в двух встречных направлениях. а) Восходящий поток. На уровне первичных объектов рассматриваются вариантные планы конкретных мероприятий-, для каждого варианта определяются затраты ресурсов^в натурально-вещественной форме и ожидаемые эффекты. Доминируемые1" варианты исключаются. На этом этапе формируются первичные Iii" и передастся вышестоящему органу. ПФ оформляется в виде таблицы, каждая строка которой соответствует варианту плана и содержит информацию о затратах.ресурсов и получаемых эффектах: N варианта Peel Рес2 ,.. Респ 0фф4 Эффй... Эффтп 1нформЗция о содержании кадого варианта остаётся на первичном объекте. Как указывалось, задача распределения решается сравнительно просто, если распределяется ресурс одного вида Так как обеспечение ресурсами представляет! собой не социальную, а экономическую задачу, вопрос о возможности скалярной - стоимостной - оценки ресурсов связан с состоянием рынка ресурсов. При свободной ценообразовании, в условиях рыночного равновесия вогмона непосредственная стоимостная оценка ресурсов в рыночных ценах. В этом случае строка таблицы, описывающей Г№, имеет вид: Варианта Издержки ЗД1 Эй>2 ... Эффп* ПФ структурных единиц армируются путем "сшивания" ОТ нижестоящих звеньев - вне зависимости от того, являются ли последние первичными объектами или иными структурными единицами. Операция "сшивания" производится поаагово: на каздом шаге производится параметрическая оптимизация распределения ресурса мезду подмножеством В,., и присоединяемым подмножеством Ап (вогмоию, одноэлементным) : G (z-.BJ - opt {Q (г,; A,"@fl (s-zД;Bn.4), 0(zn Для этого диапазон Ca,aj] представляющих интерес значений z разбивается на j градаций: а,< аг< ... < а^< ... < aj Для каддой градации в качестве возможных вариантов значения г выбираются числа из того we мноиесгвп. то есть в качестве 1-го варианту выбирается число at,1 -1,...,J, где j - номер градации zn. Затем для всех вариантов вычисляются эффекты: Эг - Q (aj ;An)йG (а* -at;Bn.<) !! предъявляются Г3 в виде таблицы строка которой имеет вид: N в^таанта Эфф1 сФФ2 ... Эффт. Объемы ресурсов ПР не предъявляются. Его задача состоит в выборе отск?*, иду rvunv un р>го ми^шш певультат. Но- мер варианта, признанного наилучшим для данной град"чии а., фиксируется. Таким образом, для данной градаций запоминаются" G(a. ;Bi)-3<; и Тп (а.) - ас, где 1 - зафиксированный номер варианта. Затем просматриваются другие градации а.. После того, как все градация просмотрены и тем сашм достроена ПФ 6 (т. ;ВД), присоединяется следующее подмножество А,. После их исчерпании окахется сформированной ПФ 0 [г;С) данной структурной единицы и набор функций г) .определяющих количество последовательно предоставляемая ресурсов подсистемам. Сформированная ПФ передаётся вышестоящему органу. Процессы, випсняеуще на всех уровнях, однотипны: для нэт: может использоваться стандартное программное обеспечение. б) Нисходящий поток. Объем ресурса на верхнем уровне, соответствующем " 1сорню дерева, может считаться изначально заданным г-Н. В этом случае информация, передаваемая сверху вниз, соответствует обратному" ходу решения задачи № построенные на этапе прямого хода функции?п(г) позволяют построить для каждой структурной единицы распределение ресурса по непосредственно подчи- * пенным объектам, если задан общий объем г, предназначенный данной струитурной единице. Если п -1.....и -номера подчинённых объектов в порядке их присоединения на этапе прямого хода, то от функций Тп(т) можно перейти к функциям Д (г) , непосродственно указывающим объем ресурса, предоставляемого п-му объекту, если суммарный объем для данной структурной единицы равен -г.. Переход определяется рекуррентной системой: V; (?) - (2) ; г (г.) ; Fn (2Д) ; 2п., - гп (гД), п - П-1.....2; Подстановка гД - УД (г.) определяет количество ресурса, передаваемого п-му объекту. Затем ресурс в количестве г - гД распределяется между его подсистемами. На уровне первичного объекта предоставленное ему количество ресурса определяет тот вариант плана, который на уровне этого объекта шлет быть реализован; содержание этого варианта, включая потребность в ресурсах в натуральной форме, зафиксировало на этапе выработки ПФ этого объекта. Таким образом, разработанный модельный комплекс на основе расчета операционных характеристик узлов системы при различных режимах их работы, а также используя модифицированную схему МДП. позволяет обеспечить рациональность а взаимную согласованность управленческих решений в области распределения ресурсов между объектами различных иерархических уровней социальной сферы. основные вывода. 1. В условиях становления рыночных отношений основная особенность деятельности в социальной сфере обусловлена специфическим характером распределения ресурсов, определяемым системой обвестденных предпочтения. 2. "Abieкг деятельности социальной сфера многомерен, не подлежит свертке в единый измеритель, причем компоненты его ориентированы на натуральные характеристики. Поэтому понятие оптимальности требует модификации, адекватно" назначению этой сферы. 3. Сценка эффекта технологических и организационных нововведений носит лекальный характер. Для рационального распределения ресурсов необходимы средства увязки лекальных показателей аффекта с общесистемными. Х1. Задачи увзки реиэются путём построения производственной функции. Иерархической структуре процесса оптимального распределения ресурсов соответствует модифицированный метод динамческо-го программирования. 5. Здравоохранение обладает всеми специфическими особенностями социальной сфгры. На примерз здравоохранения предложен практически реализуемый на ЭВМ модельный комплекс, позволяющий выбирать оптимальную ресурсную политику, что свидетельствует о принципиальной разрешимости проблемы оптимального распределения и использования ресурсов в других отраслях социальной сферы. 1. К вопросу о построении критерия эффективности в здравоохранении// Вопросы моделирования в здравоохранении. -! , 1989. -с. 2. Модель системы оказания медицинской " помощи (СШЩ//Моделирован э механизма управления производством хозрасчетных предприятий. Сб. научи, тр. -JL: ЛИЭИ,19(39. -с. 119-126. 3. Invest)-at 1 оа of Patients Flow in a Hospital-Policlinic.-" Institution//Proceedins of the 7-th World Congress of Medical Inforniat ics (Patexpo Geneva, 6-10 Septerrtoor.i992), WED I HFC 32 (with Kacukhashvili G. S. and Tsiskarishvlll N. E. j.
