Медицинская помощь в рамках ОМС оказывается медицинскими организациями бесплатно и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

К видам медицинской помощи относятся:

Первичная медико-санитарная помощь;

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

Паллиативная медицинская помощь.

Формами оказания медицинской помощи являются:

Экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

Неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

Плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Объем медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам в рамках ОМС, устанавливается базовой программой и территориальной программами ОМС. Программы ОМС утверждаются на ежегодной основе органами исполнительной власти Российской Федерации:

Базовая программа ОМС – Правительством Российской Федерации;

Территориальная программа ОМС – Правительством субъекта Российской Федерации.

С базовой программой ОМС можно ознакомиться на сайте Правительства Российской Федерации, с территориальной программой ОМС можно ознакомиться на сайте Территориального фонда ОМС субъекта Российской Федерации, либо на нашем сайте, раздел .

Граждане РФ;

Согласно Приказу Министерства Здравоохранения РФ от 27.10.2016 г. №830н (О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования), вступившему в силу 01.01.2017 г., также на оформление полиса ОМС имеют право:

Временно пребывающие в Российской Федерации трудящиеся государств - членов ЕАЭС;

Временно пребывающие в Российской Федерации иностранные граждане, относящиеся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС.

Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи регламентирован Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 г. №406н.

Согласно статье 16 закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 г. Вы имеете право на замену медицинской организации один раз в год (или чаще в случае перемены места жительства).

Для того, чтобы прикрепиться необходимо:

1. Выберите поликлинику из числа медицинских организаций, участвующих в системе ОМС.

2. Лично или через представителя обратитесь в поликлинику и напишите заявление на прикрепление.

3. При подаче заявления о прикреплении, поликлиника, принявшая заявление, осуществляет проверку сведений, указанных в заявлении. После завершения проверки поликлиника, принявшая заявление, извещает гражданина о прикреплении.

4. После прикрепления Вы получаете возможность записи на прием к врачу в электронном виде.

5. В случае, если Вы меняете поликлинику, то Вам не нужно открепляться от предыдущей, выбранная Вами поликлиника сама запросит вашу медицинскую документацию.

Застрахованные лица обязаны уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли (ст.16 ФЗ №326 от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

В случае изменения фамилии, имени, отчества, изменения даты рождения, места рождения, установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе, - осуществляется переоформление полиса по заявлению застрахованного лица при предъявлении документов, подтверждающих изменения. Обратитесь в один из пунктов выдачи полисов нашей Компании для переоформления полиса. При себе необходимо иметь: паспорт и СНИЛС (с новыми данными), ранее оформленный полис ОМС.

В случае, если медикаменты необходимы для лечения заболевания и были назначены при лечении в стационарных условиях, но гражданин их приобретал самостоятельно, он может претендовать на компенсацию средств при наличии подтверждающих документов. У гражданина обязательно должны быть на руках чеки, подтверждающие, что препарат был куплен в аптеке, а также выписка из карты стационарного больного с назначения врача. За получением компенсации гражданин может обратиться в больницу, для лечения в которой были куплены медикаменты. В случае, если медицинская организация откажется в досудебном порядке возвращать средства, то – в страховую медицинскую компанию, выдавшую ему полис ОМС, которая поможет в судебном порядке вернуть денежные средства.

Никаких определенных ограничительных сроков законодательством не установлено. В случае, когда гражданину необходима медицинская помощь, медицинская организация не в праве отказать в выдаче направления на стационарное лечение по одному и тому же диагнозу.

В случае утери полиса ОМС необходимо обратиться в офис нашей страховой компании, в котором Ваша бабушка получала полис ОМС для подачи заявления на выдачу дубликата.

Изготовление полиса ОМС производится в течение 30 рабочих дней. На этот период будет выдано временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право гражданина на получение бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС.

При себе необходимо иметь: паспорт гражданина РФ, СНИЛС. С режимом работы отделений Вы можете ознакомиться на .

Согласно п.п 7-11 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2012 г. №406 «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», гражданин не обязан предъявлять открепительный талон. Процедура подтверждения данных проводится между медицинскими организациями.

Для постановки на учет (прикреплении) в женской консультации медицинского учреждения по беременности по месту фактического проживания, Вам необходимо написать заявление на имя главного врача указанного учреждения. В случае отказа, Вы вправе обратиться к руководителю МО с заявлением/жалобой. При отказе в помощи решения вопроса, обращайтесь в отдел защиты прав застрахованных страховой компании, оформившей Вам полис ОМС.

Для получения медицинской помощи в медицинских организациях, осуществляющих стоматологическую и гинекологическую помощь, прикрепление не нужно. Прикрепление осуществляется только к медицинским организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами - педиатрами, врачами общей практики (семейными врачами), а также фельдшерами и акушерами.

Согласно ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 г. обязательному медицинскому страхованию подлежат:

Граждане РФ;

Иностранные граждане постоянно проживающие на территории РФ (имеющие вид на жительство);

Иностранные граждане временно проживающие на территории РФ (имеющие разрешение на временное проживание);

Лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».

Полис обязательного медицинского страхования выдается гражданам бесплатно.

В случае, если Вас интересует платная программа добровольного медицинского страхования (полис ДМС), предлагаем уточнить условия на сайте СК "АРСЕНАЛЪ" .

Медицинская помощь в экстренной форме предоставляется гражданину медицинскими организациями бесплатно, независимо от наличия у него полиса ОМС.

Профосмотры при приеме на работу не оплачиваются из средств ОМС (кроме первичного приема на гос.службу). Оплата производится за счет средств работодателя. Проведение обязательных медицинских осмотров сотрудников регламентируется Приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.04.2011 № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников.

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

Чтобы оформить полис ОМС на ребенка, обратитесь в отделение нашей Компании. При себе необходимо иметь паспорт одного из родителей (либо иного законного представителя), свидетельство о рождении и СНИЛС ребенка (при наличии). В день обращения Вам будет выдано временное свидетельство (ВС), подтверждающее оформление полиса ОМС. ВС дает право на получение бесплатной медицинской помощи при наступлении страхового случая. По истечению действия ВС (30 рабочих дней) Вы получите полис единого образца.

С полисом ОМС, обратившись в больницу (поликлинику), работающую в системе ОМС, Вы имеете право бесплатно получить весь комплекс диагностических, лечебных мероприятий, в случае, если врач определит у Вас наличие тех или иных медицинских показаний к их назначению. Если само медицинское учреждение не может оказать помощь, то оно заключает договоры с другими организациями, где это могут сделать не за счет пациентов, а за счет средств, предусмотренных по тарифу на оплату медицинской помощи.

Согласно Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в г. Севастополе на 2016 год - сроки проведения консультаций врачей-специалистов не должны превышать 14 календарных дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию.

Лица без определенного места жительства, имеющие документ, удостоверяющий личность без отметки о месте проживания имеют право на получение полиса ОМС (по адресу фактического проживания, заявленному гражданином). В случае отсутствия документа, удостоверяющего личность, оформление полиса ОМС невозможно. Медицинская помощь в экстренной форме предоставляется гражданину медицинскими организациями бесплатно, независимо от наличия у него полиса ОМС.

Чтобы определить свою страховую медицинскую организацию достаточно взглянуть на обратную сторону бумажного полиса ОМС. На обратной стороне полиса ОМС 10 пустых полей. Эти поля, в соответствии правилами ОМС, предназначены для внесения данных при смене страховой медицинской организации, а именно: дата регистрации в качестве застрахованного, название, адрес и телефон СМО, фамилия и подпись уполномоченного лица, печать Компании.

Операция по исправлению искривленной носовой перегородки (септопластика) выполняется по медицинским показаниям, когда она приводит к нарушению носового дыхания и различным последствиям (гаймориту, отиту, бронхиту, снижению слуха и так далее). Перед этим пациент проходит обследование у ЛОР-врача и терапевта и ему дается заключение о том, что показана операция септопластика. Такая операция выполняется без оплаты, на основании полиса ОМС.

В случае, если при наличии показаний, лечащий врач не дает направление на проведение операции, предлагаем Вам обратиться для получения разъяснений к руководителю медицинской организации. При отказе в рассмотрении вопроса - обращайтесь в отдел защиты прав застрахованных страховой медицинской организации, оформившей Вам полис ОМС.

Согласно ст. 16 ФЗ №326 от 29.10.2011 г. Застрахованные лица обязаны осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

При обращении в выбранную Вами страховую компанию специалисты поставят соответствующую отметку и зарегистрируют полис ОМС на территории Республики Крым.

При себе необходимо иметь: паспорт гражданина РФ, СНИЛС, полис ОМС.

Вы можете обратиться в любое из отделений ООО «Арсенал МС», адреса и режимы работы отделений указаны на .

С полисом ОМС, обратившись в больницу (поликлинику), работающую в системе ОМС, Вы имеете право бесплатно получить весь комплекс диагностических, лечебных мероприятий, в случае, если врач определит у Вас наличие тех или иных медицинских показаний к их назначению.

Выписывая направление, например, на обследование, врач обязан проинформировать, в какой медицинской организации его можно пройти бесплатно в системе обязательного медицинского страхования.

Если само медицинское учреждение не может оказать помощь, то оно заключает договоры с другими организациями, где это могут сделать не за счет пациентов, а за счет средств, предусмотренных по тарифу на оплату медицинской помощи, то есть, при наличии полиса ОМС и направления (форма №057/у) диагностическое исследование должно быть проведено бесплатно.

В случае оплаты исследования из личных средств необходимо сохранить все чеки и квитанции за полученные услуги и обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении возможности возмещения затраченных денежных средств.

С 10 августа ужесточается контроль за получателями медпомощи по системе обязательного медицинского страхования

Способ контроля за наличием у граждан полиса обязательного медицинского страхования (ОМС) будет изменён, после чего некоторые россияне указанной страховки лишатся. Предусматривающий такие правила закон вступил в силу 10 августа.

«Двойное» медстрахование останется в прошлом

Как пояснила глава Федерального фонда ОМС Наталья Стадченко , документ направлен на исключение страхования тех россиян, которым полисы не положены. В частности, это военнослужащие, расходы на лечение которых обеспечиваются из федерального бюджета, и приравненные к ним категории граждан - сотрудники Министерства внутренних дел РФ, Росгвардии, Федеральной противопожарной службы, Федеральной фельдъегерской связи, Уголовно-исполнительной системы, а также таможенных органов. Действие полиса будет приостанавливаться, если у гражданина аннулирован вид на жительство в России или разрешение на временное проживание, а также если он утратил статус беженца. По мнению Натальи Стадченко, такие меры позволят повысить качество планирования бюджетов ФОМС, субъектов Федерации и территориальных фондов ОМС.

Согласно действующему законодательству, платить взносы в Фонд обязательного медицинского страхования за неработающих граждан обязаны регионы, в общей сложности на это у них уходит 618 миллиардов рублей в год. При этом часть отчислений субъекты вносят за тех, кто в действительности в этом не нуждается. В частности, многие люди, поступив на военную службу, оставляют у себя и полис ОМС, тем самым запуская процесс «двойного медицинского страхования». «После того как будет налажено информационное взаимодействие территориальных фондов ОМС с ФНС, военными комиссариатами и МВД, таких граждан можно будет своевременно выявлять», - сказал «Парламентской газете» председатель Комитета Госдумы по охране здоровья .

Теперь федеральные и территориальные фонды ОМС станут каждый месяц фиксировать все предоставленные сведения, после чего страхование тех граждан, кто в этом по факту не нуждается, будет приостанавливаться или прекращаться.

Не останавливаться на достигнутом

С данной законодательной инициативой Правительство выступило после совместного обращения губернаторов в Совет Федерации. В 2016 году главы субъектов обратили внимание сенаторов на то, что расходы региональных бюджетов на взносы в Фонд ОМС за неработающих граждан стали для них серьёзной финансовой нагрузкой, причём во многих случаях такие траты оказываются неоправданными.

«На согласование закона ушло более полугода, - сказал «Парламентской газете» председатель Комитета Совета Федерации по социальной политике . - Его специфика заключается в том, что нужно было наладить информационное взаимодействие многих ведомств и структурных подразделений. Теперь предоставляемыми ими сведениями смогут воспользоваться местные органы власти при подсчёте тех бюджетных ресурсов, которые нужны для фонда ОМС».

По словам сенатора, пока что точных данных о том, сколько денег позволит сэкономить закон регионам, у парламентариев нет. «Это покажет дальнейший мониторинг, - отметил он. - Однако ни у кого не вызывает сомнений - принять документ было необходимо, нам нужно понимать, сколько граждан - из тех, за кого регионы платят в фонд ОМС, действительно не работают, а кто всё же трудится и, соответственно, не может относиться к категории безработных».

В последнее время мы получаем массу вопросов от сотрудников о том, нужно ли сдавать руководителям полисов ОМС.

Вот один из таких вопросов, полученных нами по эл. почте:

«В указание 326 ФЗ от 20.11.2010 ч. 3 ст. 49.1 сдать медицинский полис до 17-00 11.01.2019 года. Вопрос на контроле у МВД. Роты и аппарат сдают полисы со списком личного состава-ответственные старшие групп. Если полис потерян или не получался - пишут рапорт на имя Демина о том, что полис не получали и гражданскими медицинскими услугами не пользуются.»

А теперь разберем эти указания и объясним их причину и последствия.

326-ФЗ статья 49.1. Приостановление действия полиса обязательного медицинского страхования, признание полиса обязательного медицинского страхования недействительным

1. Действие полиса обязательного медицинского страхования приостанавливается в случае призыва (поступления) на военную службу или приравненную к ней службу на срок прохождения застрахованным лицом указанной службы. (Органы внутренних дел – приравнены к воинской службе, хотя ею не являются).

3. Граждане Российской Федерации, указанные в части 1 настоящей статьи (за исключением проходящих военную службу по призыву), обязаны сдать полис обязательного медицинского страхования или сообщить о его утрате путем подачи соответствующего заявления в любую страховую медицинскую организацию или любой территориальный фонд лично или через своего представителя.

Т.е. Вы должны лично сдать полис туда, где Вы его получили, а вот «ответственные старшие групп», Вашими представителями не являются. Поэтому им сдавать полис ОМС по закону не положено! Внимательно прочитайте в ГК России, кто такой Ваш личный представитель и какими документами это представительство оформляется.

Писать какие-либо рапорта на имя начальников по поводу утерянных или неполученных полисов ОМС - не законно. Об этом не написано ни в одном Законе.

Для чего же поднята такая шумиха, да еще начальники заставляют при этом написать, что сотрудник не лечится в гражданских медицинских учреждениях (не коммерческих)?

Все очень просто и, как всегда, упирается в деньги.

На сотрудников ОВД и Росгвардии из бюджета выделяются средства на лечение. Так же средства из бюджета выделяются на лечение остальных граждан, и пользоваться одновременно этими средствами – запрещено законом.

Но, в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ, статьей 5. «Соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий» -

2. Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств.

Таким образом, сотрудник может лечиться в обычных поликлиниках по месту жительства, но при этом он должен сообщить врачам, что он – сотрудник.

Отказать в обслуживании врачи не имеют права:

Статья 11. «Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи»

1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

Но при этом данное медицинское учреждение направляет в МВД, ГУ, - по месту службы сотрудника, соответствующие документы на возмещение затрат медучреждения.

И из бюджета, выделенного МВД, ГУ, на содержание ведомственной медицины, эти денежки вычитаются и уходят гражданским медучреждениям.

Естественно, это не выгодно МВД, т.к. если таких изъятий денег не будет, то все получат полное обеспечение, при этом можно не заботиться о качестве обслуживания сотрудников.

А сотрудники очень часто жалуются именно на качество лечения в ведомственных учреждениях и идут даже в платные медучреждения, не получая за это компенсацию.

Так вот, чтобы запугать сотрудников и заставить их лечиться ТОЛЬКО в ведомственных учреждениях, и чтобы денег с МВД не списывали, им и запрещают лечиться в поликлиниках по месту пребывания или жительства.

Но в этих медучреждениях, после лечения, сотрудник должен получить не листок нетрудоспособности, а справку, которую он отдает в ведомственную поликлинику.

Вот и все.

Если что не понятно – звоните нашим юристам.

Московские полицейские в срок до 15 января должны были сдать полисы обязательного медицинского страхования (ОМС), в связи с этим сотрудники полиции обратились, в частности, в профсоюзы за разъяснением ситуации. В Московском профсоюзе полиции им пояснили, что по закону об ОМС действие полиса для военнослужащих и приравненных к ним сотрудников других служб приостанавливается, однако в случае необходимости можно обратиться за медпомощью и в гражданские учреждения.

В Москве сотрудники полиции до 15 января 2019 года должны были сдать полисы ОМС. «Требую под личную ответственность организовать сдачу личным составом полисов ОМС или сообщить о его утрате путем подачи соответствующего заявления в любую страховую медорганизацию»,— говорится, в частности, в документе для служебного пользования управления внутренних дел по Юго-Западному округу ГУ МВД по Москве, который подписал начальник управления Юрий Демин (есть в распоряжении “Ъ”). При этом сотрудники полиции не получили полную информацию о причинах такого распоряжения, что, в частности, следует из их обращений в “Ъ”. «Наше доблестное министерство заставляет всех сотрудников сдать полисы,— говорится в одном из писем.— Данное требование противоречит всем внутренним документам и приказам, не говоря уже о законах. Людей обязывают лечиться только в поликлиниках МВД». «В последнее время мы получаем массу вопросов от сотрудников о том, нужно ли сдавать руководителям полисы ОМС»,— говорится и в сообщении Московского профсоюза полиции.

При этом и в сообщении ГУ МВД по Москве, и в сообщении профсоюза говорится, что сдать полисы ОМС предлагается «во исполнение требований ст. 49.1 ФЗ-326 2010 года "Об обязательном медицинском страховании" (приостановление действия полиса ОМС)», согласно которой действие полиса приостанавливается в случае призыва, поступления на военную службу или приравненную к ней службу на срок службы. «Органы внутренних дел приравнены к воинской службе, хотя ею не являются,— напоминают в профсоюзе.— На сотрудников ОВД и Росгвардии из бюджета выделяются средства на лечение. Также средства из бюджета выделяются на лечение остальных граждан, и пользоваться одновременно этими средствами запрещено законом». Однако в ст. 5 ФЗ 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья) говорится, что государство обеспечивает охрану здоровья всем гражданам РФ. «Таким образом, сотрудник может лечиться в обычных поликлиниках по месту жительства, но при этом он должен сообщить врачам, что он сотрудник,— заявляют в профсоюзе.— Отказать в обслуживании врачи не имеют права». Далее медучреждение направляет по месту службы сотрудника документы на возмещение затрат медучреждения, «и из бюджета, выделенного на содержание ведомственной медицины, эти средства вычитаются и уходят гражданским медучреждениям», объясняют в профсоюзе. При этом в организации констатируют, что «сотрудники очень часто жалуются именно на качество лечения в ведомственных учреждениях и идут даже в платные медучреждения, не получая за это компенсацию».

Отметим, что 10 августа 2018 года вступил в силу ФЗ-286, вносящий поправки в ряд законодательных актов, именно он и дополнил закон об ОМС гл. 49.1 о приостановлении действия полиса. Как объяснялось на сайте правительства РФ, которое и внесло в Госдуму этот законопроект, новые для системы ОМС механизмы, в частности приостановление действия полиса, позволят субъектам РФ не выплачивать страховые взносы за этих граждан, «что снизит нагрузку на бюджеты».

Директор Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики Лариса Попович напомнила, что в законе об ОМС «с 2010 года есть оговорка, что военнослужащие не входят в категорию лиц, которые являются застрахованными». «Скорее всего, сейчас эта история возникла из-за того, что норма была, но ее благополучно обходили и выдавали полисы всем. Поэтому, когда начинали проверять регистры, получалось, что и военнослужащие туда попадали. Страховые компании, зачастую пытаясь увеличить число застрахованных, закрывали на это глаза»,— говорит она. Госпожа Попович также объяснила появление распоряжения возможным «ужесточением надзора за такой практикой». Отметим, что ФЗ-326 содержит положения о работе единой системы межведомственного электронного взаимодействия, а также устанавливает сроки передачи в Федеральный фонд ОМС соответствующих сведений, в том числе и для МВД. Госпожа Попович отметила, что у родственников военнослужащих «есть формальное право обслуживаться в двух местах» — и в гражданских медучреждениях, и в ведомственных.